陕西省汉中市人民政府办公室


汉中市人民政府办公室关于印发汉中市医疗和生育保险市级统筹基金管理等10个配套办法的通知

汉政办发〔2009〕88号


各县区人民政府，汉中经济开发区管委会，市政府各工作部门、直属机构：

《汉中市医疗和生育保险市级统筹基金管理办法》等10个医疗和生育保险市级统筹配套办法，已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。



二○○九年十二月九日



汉中市医疗和生育保险市级统筹

基金管理办法

第一章 总 则



第一条 为加强医疗和生育保险基金的征收和管理，维护参保人员的合法权益，保证基金的安全和完整，根据《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险基金财务制度》和《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（汉政发〔2009〕53号）及《汉中市职工生育保险市级统筹暂行办法》（汉政发〔2009〕52号）规定，特制定本办法。

第二条 医疗和生育保险基金严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则分别纳入社会保障预算管理。在国家社会保障预算制度建立以前，基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位或个人均不得挤占、挪用。



第二章 基金预算

第三条 基金预算的编制与审批。市社保经办机构于年度终了前，按照市财政部门的规定要求，根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算草案，由市劳动保障行政部门审核汇总并报市财政部门复核，经市政府批准后执行。

第四条 基金预算的内容。包括上年度基金结余及本年度基金收入预算和支出预算。收入预算根据上年度实际征收情况和本年度扩面任务、征收标准调整变化情况等确定。医疗、生育保险基金支出预算，结合上年支出水平及本年增减变化情况编制。

第五条 基金预算的执行。社保经办机构要严格按批准的预算执行，并及时认真分析基金的收支情况，定期向市财政部门和劳动保障部门报告预算执行情况。

第六条 基金预算的调整。遇特殊情况需要调整预算时，市社保经办机构编制预算调整方案，经劳动保障部门、市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。



第三章 基金账户

第七条 本办法所指的基金账户是市财政部门和市、县区社保经办机构按照国务院有关规定在国有或国有控股商业银行设立的社会保险基金专用计息账户。

第八条 市财政局开设市社会保障资金财政专户，负责基金的监管和会计核算工作。市财政专户的主要用途是：

（一）接收市社保经办机构收入户缴拨的基金收入；

（二）该账户产生的利息收入；

（三）根据市社保经办机构的用款计划，向其支出户拨付的基金；

（四）按政策规定允许进入专户的其它收入。

第九条 财政专户基金利息收入直接计入财政专户。财政部门凭银行出具的原始凭证记账，同时将银行出具的原始凭证复印件加盖财政部门印章交社保经办机构记账。

第十条 市、县区社保经办机构在同一国有或国有控股商业银行设立基金收入过渡户和基金支出户（以下简称收入户和支出户），并负责日常财务管理和会计核算工作。

收入户的主要用途：暂存由经办机构征收的医疗、生育保险费收入；暂存下级经办机构上解的基金收入；暂存该账户的利息收入以及其他收入等。收入户除向上级社保经办机构或财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务。县区社保经办机构每月征缴的基金收入，于每月25日前，按时划转到市社保经办机构收入户。再由市社保经办机构于每月底前全额划转到市社会保障资金财政专户。收入户月末无余额。

支出户的主要用途是：接收财政专户或上级经办机构拨入的基金；暂存社会保险支付费用及该账户的利息收入；支付医疗、生育保险待遇，向上级经办机构或财政专户划拨该账户产生的利息；下拨下级经办机构基金。支出户除接收财政专户和上级经办机构拨付的基金及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。



第四章 基金筹集

第十一条 基金由参保单位和职工个人分别按规定的比例及时、足额缴纳，任何部门、单位和个人不得截留、减免。基金收入按规定分别记入基本医疗保险统筹基金、大额医疗保险基金、医疗保险个人账户基金和职工生育保险基金。

（一）基本医疗保险统筹基金收入包括按规定应记入统筹账户的参保单位缴纳的基本医疗保险费收入、统筹基金账户利息收入、其它收入等。

（二）大额医疗统筹基金收入包括参保单位和个人缴纳的大额医疗统筹医疗费收入、该账户利息收入、其他收入等。

（三）个人账户基金收入包括按规定应记入个人账户的参保单位缴纳的社会保险费收入、个人缴纳的社会保险费收入、个人账户利息收入等。

（四）职工生育保险基金收入包括按规定应记入生育保险基金账户的参保单位缴纳的职工生育保险费收入、利息收入、其它收入等。

第十二条 参保单位缴费时必须将生育保险和基本医疗保险费同时合并缴纳。

第十三条 医疗、生育保险基金由社保经办机构负责征收。

（一）社保经办机构按参保单位和职工个人应缴纳的基本医疗保险费、大额医疗保险费和生育保险费的缴费额，保险费的缴费计划，督促参保单位在规定时间内足额缴入所在地收入户，并向参保单位开具社会保险费征收专用票据。

（二）市、县区社保经办机构征收的医疗、生育保险费于每月25日前上解市社保经办机构收入户，由市社保经办机构于月底统一划转到市财政专户。

（三）社保经办机构必须按规定建立基本医疗保险基金（个人账户、统筹基金账户、大额医疗统筹基金账户）和职工生育保险基金账簿并实行分类和明细核算。



第五章 基金支付

第十四条 基本医疗保险基金按规定用途分别形成社会统筹医疗保险基金支出和个人账户医疗保险基金支出以及大病医疗保险统筹基金支出。

（一）社会统筹医疗保险基金支出是指按规定在基本医疗保险统筹基金支付范围以内，并在起付标准以上、最高支付限额以下由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费。

（二）个人账户医疗保险基金支出是指按规定由个人账户基金开支的医疗、购药费用。

（三）大额医疗保险统筹基金支出是指用于支付基本医疗保险最高支付限额以上至12万元以内的医疗费用。

（四）职工生育保险基金支出包括生育医疗费用支出、生育津贴支出及计划生育手术费用支出等。

基本医疗保险统筹基金、大额医疗统筹基金、个人账户基金和职工生育保险基金要按支出范围分别核算，相互不得挤占。

第十五条 各县区在每月5日前将上月支出情况统计表经初审后，上报市社保经办机构，市社保经办机构将市、县区每月各项基金支出情况审核汇总后，报市财政局复核拨付基金。

第十六条　市财政部门将于5日内对市社保经办机构报送的基金支出计划复核无误后，将支出的基金从财政专户划拨到市社保中心的支出账户。

第十七条　社保经办机构收到财政部门拨付的基金应按规定用途使用，并于每月15日前按照规定由市、县区社保经办机构与相关单位办理结算手续。

第十八条　财政部门除根据社保经办机构的用款计划核拨资金外，不得自行安排和使用基金。

第十九条 为确保社会保险基金的正常运转，市财政局应根据各级经办机构的实际情况预拨一定的备用基金，供其周转使用。



第六章 基金结余

第二十条 基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。基本医疗保险基金结余包括基本医疗保险统筹基金结余、个人账户基金结余和大额统筹基金结余，职工生育保险基金结余。

基金结余（含历年滚存结余和利息）继续结转下年使用。

第二十一条　为增强城镇职工基本医疗保险基金抵御风险的能力，实行风险调剂金制度。风险调剂金控制在6％以内，由市上统一提取和管理使用。风险调剂金主要用于县区当年筹集的基金，且动用历年结余后，仍不能保证参保人员待遇支付，出现收支缺口的，由风险调剂金予以调剂补助。

第二十二条 统筹基金的当期结余率控制在当年统筹基金收入的5%左右，累计结余控制在当年统筹基金收入的15％左右。

第二十三条 医疗、生育保险基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：

（一）动用历年滚存结余基金和风险调剂金；

（二）历年滚存结余基金和风险调剂金仍不能保证支付需要时，由市劳动保障行政部门商市财政部门提出解决意见并报市政府审定后执行。



第七章 基金决算

第二十四条 年度终了后，社保经办机构应根据财政部门的规定和要求编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。

财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及管理情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项，以及其他需要说明的事项。社保经办机构可以根据业务工作需要增加基金当年结余率、基本社会保险费实际收缴率等有关财务分析指标。

编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、内容完整、手续完备、报送及时。

第二十五条 各县区社保经办机构编制的年度基金财务报告应在规定期限内报同级劳动保障部门、财政部门审核，报市社保经办机构汇总审核后再上报市劳动社会保障和财政部门。



第八章 监督与检查

第二十六条 社保经办机构要建立健全内部控制办法，定期或不定期向社会公布基金收支和结余情况，接受社会监督。

第二十七条 劳动保障、财政、审计部门要定期或不定期地对收入户、支出户和财政专户内的基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并及时上报。

第二十八条 参保单位未按规定缴纳社会保险费的，由劳动保障部门责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。

第二十九条 下列行为属于违纪（违规）或违法行为：

（一）截留、挤占、挪用、贪污医疗、生育保险基金及其利息；

（二）擅自增提、减免基本医疗、生育保险费；

（三）不按规定标准及时支付医疗、生育保险待遇的有关款项；

（四）未按时将基金收入缴存财政专户；

（五）未按时、足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）未按时与定点机构、参保单位办理基金结算的；

（七）未按规定计提医疗、生育保险基金利息的；

（八）未按规定对医疗、生育保险基金进行核算、记账的；

（九）其他违反国家法律、法规规定的行为。

第三十条 有第二十九条所列行为的，有关部门、单位应区别情况限期纠正，并作相应处理。

（一）即时追回被截留、挤占、挪用、贪污基金或利息；

（二）即时退还多提、补征减免的医疗、生育保险基金；

（三）即时足额支付或追回相应的医疗、生育保险有关款项；

（四）即时将应缴存财政专户的医疗、生育保险基金缴存财政专户；

（五）即时足额将应由财政专户拨付的医疗、生育保险基金拨付到相应的支出户；

（六）按规定与定点机构、参保单位办理基金结算手续；

（七）按规定足额计提各项基金的存款利息；

（八）按规章制度进行医疗、生育保险基金的核算；

（九）按国家法律、法规及财政部规定的其他处理办法及时处理。

第三十一条 对有第二十九条所列违纪或违法行为的单位及相关责任人员，由有关部门按照《中华人民共和国行政处罚法》、《公务员法》、《中国共产党纪律处分条例》、《国务院关于违反财政法规处罚的暂行规定》、《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规进行处理。触犯刑律的，依法追究刑事责任。



第九章 附 则

第三十二条 本办法由汉中市劳动和社会保障局、市财政局解释。

第三十三条 本办法自2010年1月1日起施行。



汉中市城镇职工基本医疗保险

参保缴费办法



第一章 总 则

第一条 为规范参保缴费管理，根据《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（汉政发〔2009〕53号），制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性的一项社会保障制度，凡本市行政区域内按规定应纳入城镇职工基本医疗保险范围的所有用人单位及其职工，必须遵循本办法。



第二章 参保登记

第三条 城镇职工基本医疗保险按申请、登记、审核、批准程序办理。全市辖区内所有用人单位除中、省驻汉单位在市上参保外，其余按属地管理原则在当地社会保险经办机构办理参保手续。

（一）申请、登记：凡符合《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》规定的用人单位应主动到当地社会保险经办机构申请参保，并认真填写统一印制的《汉中市城镇职工基本医疗保险参保申请书》、《汉中市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》和《汉中市城镇职工基本医疗保险参保职工花名册》。

（二）审核、批准：社会保险经办机构对用人单位提交的职工人数、身份、年龄、工资、单位代码、行政隶属关系和银行账号进行认真审核，对符合规定的，应予批准、登记，并办理参保手续。

（三）办理手续

1．经审核批准参保的用人单位，由单位经办人员认真填写《汉中市城镇职工基本医疗保险参保职工个人登记表》，同时附参保人员有效身份证复印件一张和近期免冠二寸彩照二张。

2．社会保险经办机构负责制发《汉中市城镇职工基本医疗保险证》和《汉中市城镇职工基本医疗保险卡》（以下简称《医保证》和《医保卡》）。《医保证》是参保职工参加医疗保险的有效证明，载明参保职工所在单位、个人姓名、性别、年龄、参加工作时间、参加医保时间等项目，参保人《医保证》照片上须加盖社会保险经办机构钢印后方可生效。《医保卡》是参保职工的个人医疗账户，主要记载个人医疗账户中资金的收支情况及有关医疗信息。《医保证》和《医保卡》均由参保职工个人保存、使用，不得转借他人使用，若有遗失，应持有效证明和证件及时到社会保险经办机构办理挂失和补办手续。

3．社会保险经办机构负责将参保单位报送的有关资料及时录入计算机管理系统，同时为参保单位和职工建立汉中市城镇职工基本医疗保险缴费台账。

（四）变更手续

参保单位的职工人数、工资总额、银行账号发生变更时，应持相关证件及时到当地社会保险经办机构办理有关变更手续。



第三章 基金筹集范围和对象

第四条 按照 “市级统筹、分级经办”的原则，本市行政区域内的所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工应依照本办法办理参保缴费手续。

城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险适用本办法。



第四章 基金征缴

第五条 城镇职工基本医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则向单位和个人筹集用于基本医疗保险的专项基金。

第六条 城镇职工基本医疗保险费由市、县区社会保险经办机构按照《社会保险费征缴条例》的规定与生育保险费合并征收。

第七条 城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度。缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。

（一）视同缴费年限指1999年12月31日我市城镇职工基本医疗保险制度实施前在国家机关、事业单位、人民团体、国有及国有控股企业实际工作的年限。

（二）实际缴费年限指2000年1月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴纳基本医疗保险费的年限。

第八条 筹资比例及基数

（一）职工个人缴费：职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳城镇职工基本医疗保险费。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人医疗账户。

（二）用人单位缴费：所有用人单位统一按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳城镇职工基本医疗保险费。其中，单位缴费的一部分按照参保职工年龄段按规定比例计入职工个人医疗账户，剩余部分进入统筹基金，用于参保职工的住院医疗费的支付，并由市社会保险经办机构统一管理使用。

（三）退休人员缴费

1．2009年12月31日以前参加我市城镇职工基本医疗保险的单位，其退休人员实际参保缴费年限满10年的，从2010年1月1日起单位不再为其缴纳基本医疗保险费，退休人员可终生享受城镇职工基本医疗保险待遇。实际参保缴费年限不满10年的，单位应继续按规定缴费基数的6%缴纳其退休人员基本医疗保险费，直止缴费满10年；或单位按当期我市上年度社会平均工资的4%一次性补齐所差年限的基本医疗保险费。缴费满10年或一次性补齐费用后，方能享受基本医疗保险退休待遇。一次性补缴的医疗保险费全部划入社会统筹医疗基金，不计个人医疗账户。

2．2009年12月31日以后参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（包括之前参保的灵活就业人员），其缴费年限必须累计男满30年、女满25年，且退休时实际参保缴费满15年，方可终生享受基本医疗保险退休待遇。或实际缴费不满15年的，用人单位按职工办理退休年度缴费基数的6％一次性补足所差年限的基本医疗保险费，方可享受基本医疗保险退休待遇。一次性补缴的医疗保险费全部划入社会统筹基金，不计个人医疗账户。

（四）大额医疗保险：凡参加我市城镇职工基本医疗保险的单位和个人必须参加大额医疗保险。大额医疗保险按每人每年120元的标准筹集，由用人单位和职工个人（含退休人员）分别缴纳50%。单位和个人在缴纳基本医疗保险费的同时，应一次性缴纳全年的大额医疗保险费。

大额医疗保险以年度为核算单位，专款专用，单独核算，余额结转，不得挪用。

（五）缴费基数：单位职工平均工资高于本市上年度在岗职工平均工资300%的，以本市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于上年度本市在岗职工平均工资60%的，以本市上年度本市在岗职工平均工资的60%作为缴费工资基数。

城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员，其单位缴费和个人缴费均以本市上年度在岗职工平均工资为基数，大额医疗保险按每人每年120元的标准筹集。

（六）城镇职工基本医疗保险费筹集比例随我市经济和社会事业的发展以及医疗费用水平的变化情况，适时调整。

第九条 征缴办法及程序

（一）基本医疗保险费实行按年申报缴纳。

用人单位应于规定时间内向社会保险经办机构报送有关资料，经审核无误后，于3日内到社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费。

参保个人缴纳的2%基本医疗保险费由用人单位从职工工资中代扣，缴费时和参保单位缴纳的6%基本医疗保险费一并缴纳。

（二）经工商行政管理部门批准的新建企业，须于批准成立的当月申请参加城镇职工基本医疗保险。否则工商行政部门不予年度审检。

（三）参保单位合并、重组、分立、转让时，承接的企业负责缴清欠缴和继续承担应缴的职工基本医疗保险费。

（四）参保企业破产、撤销、解散、终止时，在清算财产时，社会保险经办机构应参与资产清算，本着优先的原则，按法定程序优先清偿欠缴的城镇职工基本医疗保险费，并为在职职工缴纳当年和退休职工一次性补足所差年限的基本医疗保险费。

第十条 参保人员因各种原因中断缴纳基本医疗保险费在12个月以内又申请恢复缴费的，其中断期间（领取失业救济金期间除外）必须补缴城镇职工基本医疗保险费。补缴基数为当年度缴费基数，补缴比例为用人单位和职工缴费比例之和，补缴年限计入实际缴费年限，补缴费用按规定比例划拨个人账户，但补缴期间的住院医疗费用统筹基金不予支付。



第五章 管理与监督

第十一条 各参保单位要指定专人如实向社保经办机构提供有关报表、资料等，不得弄虚作假。对隐瞒工资收入、转移资金，故意不按规定足额缴纳及拖延缴纳医疗保险费的，社保经办机构将向其发出《社会保险费催缴通知书》；对拒不执行的，由劳动保障行政部门下达《限期改正指令书》；性质严重的，社保经办机构将停止其参保人员享受相关医疗保险待遇，并按日加收2‰的滞纳金，所收滞纳金并入医疗统筹基金专户，同时按有关规定进行处罚。

参保单位因故停止参保一年以上再次参保时，须补足中断期间欠缴的医疗保险基金后才能重新办理参保手续。

第十二条 企业在生产经营中如遇到自然灾害或严重困难，暂无能力缴纳城镇职工基本医疗保险费的，经企业职代会或工会委员会讨论通过，可提出部分缓缴的书面申请，经主管部门确认，由劳动保障行政部门批准，可以部分缓缴，但时间最长不得超过六个月。缓缴期间不加收滞纳金，但缓缴单位应同时订立补缴计划。在单位缓缴期间，其职工的基本医疗保险待遇不变。

第十三条 用人单位新调入职工，办理医疗保险接续手续时，凡有欠缴、漏缴情况的，一律由接收单位负责补缴。

第十四条 社会保险经办机构有权对参保单位的工资收入、职工人数等影响医疗保险费缴纳的项目进行稽核，参保单位应积极协助配合，并如实提供有关材料和情况。

第十五条 城镇职工基本医疗保险基金纳入财政专户，统一管理，实行“收支两条线”，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十六条 建立健全预决算审批制度、财务会计制度和审计制度。建立由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、医疗机构代表、工会代表、参保职工代表参加的城镇职工基本医疗保险监督委员会，定期检查城镇职工基本医疗保险基金的筹集、运营和管理情况。审计部门定期对城镇职工基本医疗保险基金收支情况进行审计。

第十七条 本办法由市劳动和社会保障行政和财政部门负责解释。

第十八条 本办法自2010年1月1日开始执行。



汉中市城镇职工基本医疗保险统筹

基金开支管理办法

第一章　总 则



第一条　为加强统筹基金开支管理，规范统筹基金的支付标准，第一条根据国家劳动保障部等有关部门制定的《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》（劳社部发〔1999〕22号）和《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（汉政发〔2009〕53号）有关规定，制定本办法。　　 第二条

第二条　统筹基金开支范围应遵循保障基本医疗需求的原则。

第三条　基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术服务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

（一）临床诊疗必须、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

（二）《陕西省医疗服务项目价格》所列的诊疗项目；

（三）定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

第四条　基本医疗保险服务设施是指定点医疗机构为参保人员提供的在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。

第五条　基本医疗保险诊疗项目范围和服务设施范围采用排除法，以确定全市统筹基金不予支付费用的诊疗项目、服务设施费用和支付部分费用的诊疗项目。



第二章 统筹基金开支范围

第七条第六条　参保人员在定点医疗机构（不含分院）住院就诊的，符合规定的药品费（执行《陕西省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》）、检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、治疗费、普通住院床位费（含观察床）等。

第七条 因急症不能到定点医院住院就诊，在就近公立医院就诊的医药费（限本次急诊）。

第八条 因公外出或准假探亲期间突患急症，在发病地定点医疗机构（含乡镇医院）住院就诊的医疗费。

第九条 符合慢性病门诊治疗规定的特殊病种，经社保经办机构审核同意在定点医疗机构所发生的门诊费用。

第十条 经社保经办机构批准转诊转院后所发生的医药费。

第十一条 用于抢救病危患者所必须的贵重药品（含血液制品）费用。

第十二条 符合住院条件，但因特殊情况无法收治的晚期癌症、中风瘫痪、骨折牵引等患者，经当地社保经办机构批准，由定点医院承办的家庭病床的检查、治疗、药品费。

第十三条 确因病情需要，并经批准安装人工器官以及器管、组织符合统筹基金支付规定的费用。



第三章 统筹基金不予开支范围

第十四条　第十六条统筹基金不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定和省物价部门没有制定医疗服务项目价格的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

（一）药品类

各种不属于统筹基金支付范围的自费药品、异型包装药品以及药用食品、保健品、日用化学制品和化妆品、未经批准的外购药品等。

（二）服务项目类

1．挂号费、急诊挂号费、计算机预约挂号费；

2．本地院际会诊费、外埠院际会诊费、远程会诊费等；

3．出诊费、围产保健访视费、传染病访视费、健康咨询费、疾病健康教育费、建立健康档案费；

4．伙食费、营养费、体疗健身费、特护费（危、急、重病人除外）、陪护费、押瓶费、煎药费、洗理费、电话费、电视费、电冰箱费、调温费、日常生活用品费、损坏公物赔偿费、水电费、护工费、院内运输用品费、担架费、个人生活料理费、文艺活动费、保健档案费、病历复印费及其他特需生活费。

5．专业性尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费；

6．眼科镜片检测费、中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费。

（三）非疾病治疗项目

1．各类美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术，主要包括：重睑成形术、激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、斜视矫正术、隆鼻术、隆鼻术后继发畸形矫正术、弱视矫治、隐形眼镜配置、口吃矫治、计算机言语疾病矫治、计算机嗓音疾病评估、唇腭裂手术、祛斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脱毛术、电解脱毛治疗、激光除皱术、胡须再造术、粉刺去除术、隆颞术、隆额术、隆颏术、颏下脂肪袋整形术、酒窝再造术、除皱术、激光除皱术、毛发移植术、纹饰美容术、隆乳术、隆乳术后继发畸形矫正术、乳头乳晕整形术、阴茎延长术、阴道缩紧术、处女膜修补术等项目的费用；

2．各种减肥、增胖、增高、增智项目的费用；

3．各种健康体检、婚前体检、求职体检、离境体检的费用；

4．生殖与辅助生殖项目费用、各种孕产诊疗费、产后各种恢复期体疗费；

5．各种预防、保健性诊疗项目费用（如：各种疫苗及接种、预防用药、疾病普查、环境卫生、疾病跟踪随访等）；

6．尸体解剖与防腐处理费用；

7．各种医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费），医疗咨询费（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）；

8．各种康复功能评定、运动疗法及功能训练费用；

9．非疾病应用高压氧仓费。

（四）诊疗设备及医用材料类

1．应用正电子发射断层扫描装置（PET，包括PET—CT）、电子束CT（EBCT）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查和治疗项目费用；

2．眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具；

3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪、背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、畸形鞋垫、护膝、护腕、护肘、疝气袋、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、止痛泵、热敷带（袋）等；

4．埋藏式自动复律除颤器（ICD）；

5．省物价局规定除可单独收费以外的其他的一次性医用材料。

（五）治疗项目类

1．各类器官或组织移植的器官源及组织源；

2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植手术费；

3．前牙美容修复术、牙脱色术、牙齿漂白术、口腔种植治疗设计、口腔种植、正畸治疗、牙再植术、牙移植术、牙种植体植入术、牙齿矫正、牙齿镀金加工、配金加工、贵金属材料加工、牙科烤瓷等费用；

4．气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、磁疗、按摩和电按摩等辅助性治疗项目费用。

（六）其他类

1．性功能障碍的诊疗项目费用；

2．毒品和酒等物质依赖成瘾症的戒除费；

3．应由生育保险支付的医疗费用及计划生育的医疗费用；

4．各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用；

5．因发生医疗事故采取补救性医疗措施所发生的一切医疗费用；

6．使用质量技术监督部门检测不合格的可由统筹基金支付费用的诊疗设备所发生的医疗费用；

7．因刑事案件、交通事故、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的医疗费用；

8．未经物价和卫生行政部门批准的新的诊疗设备、新的检查治疗项目和自制药品,以及擅自提高收费标准所发生的一切费用;国家定价的药品,超出规定零售价格收取的费用,其它药品超出规定差价收取的费用。

9．出国以及到港、澳、台地区（含公派人员）探亲、开会、洽淡、考察、讲学期间所发生的医药费。

10．各类会议所提供医疗服务的医药费。

11．未按规定交纳医疗保险费人员的医疗费。

12．跨年度一个季度内未报销的医疗费。

13．治疗期间与病情无关的医疗费，处方与诊断不符的药品费等。

14．国家、省、市劳动保障行政部门规定的其它不应在统筹基金中支付的费用。



第四章 统筹基金支付部分费用的项目

第十七条第十五条　统筹基金支付部分费用的项目，主要是一些临床治疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目和医用材料。其费用先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的有关规定支付。

第十六条各定点医疗机构要严格执行基本医疗保险诊疗项目及医疗服务价格标准。所有诊疗项目涉及可另外收费的一次性医用材料（含体内置换器官、体内置放材料）应使用国内普及型，凡超出标准（国内普及型招标或议标最高价格）的应事先告知患者，并签订医患协议书，其超出部分的费用一律不得在基本医疗保险统筹基金中列支。

（一）诊疗设备及医用材料类：患者先负担该费用的20%，剩余部分进入统筹基金按比例分担。

1．X—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r—刀、X—刀）、心脏、脑、脊髓血管和血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射计算机扫描装置(SPECT)、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目费用。

2．胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜、颅内镜、椎间盘镜、关节镜、膀胱镜的检查与治疗费。

3．心脏起博器、人工关节、人工晶体、胸主动脉支架、冠状动脉支架、球囊、二尖瓣球囊、滤器、心脏射频消融导管、髋动脉支架、血管支架、气管支架、食道支架、直肠支架、胆道支架、十二指肠支架、幽门支架、脊柱内固定系统、化疗泵。

4．省物价局规定可单独收费的其它体内置放材料及一次性医用材料。

（二）治疗项目类：患者先负担该费用的20%，剩余部分进入统筹基金按比例分担。

1．肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植术的手术费。

2．经皮冠状动脉、肾动脉、颈动脉、主动脉及肢体动脉造影术；冠状动脉内溶栓术；经皮冠状动脉（肾动脉、颈动脉、主动脉、肢体动脉）腔内成形术；冠状动脉（周围血管）支架植入术；冠状动脉定向斑块旋切术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉激光成形术、经皮气囊二尖瓣（三尖瓣）成形术；经皮气囊主动脉瓣（肺动脉瓣、多瓣膜）成形术；经皮心导管法治疗动脉导管未闭；经心导管修补房（室）间隔缺损、心脏搭桥术；心导管球囊扩张术；心脏激光打孔术；经颈静脉肝内支架分流术；射频消融术；激光心肌血管重建术；气管（食道、肠道、胆道、胰管等腔系）支架植入术；经皮血管瘤腔内药物灌注术的费用。

3．除上述治疗项目外，单次费用在400元以上的治疗项目。

（三）服务设施类

1．住院床位费参照省物价局规定的普通住院病房床位费标准支付，其中：三级医院为20元/日，二级医院为12元/日，一级医院为10元/日，高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，其超出部分由参保人自负；低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，按实际床位费支付。

2．门（急）诊留观床位费用不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。严重电烧伤、暴露伤、核素内照射、骨髓移植、符合紧急抢救条件或需隔离的危重患者等特殊治疗需要使用特殊病房的，经社会保险经办机构确认后其床位费按《陕西省医疗服务项目价格》中规定的病房床位费标准支付。

（四）药品类：“甲类药品”按住院报销比例支付；“乙类药品”由患者个人先负担该费用的10%、“抗肿瘤乙类药品”个人先负担5%，剩余部分进入统筹基金按比例分担；“限定范围”类药品，在限定范围内使用的，按基本医疗保险有关规定支付，超出限定范围内使用的，统筹基金不予支付。使用中药饮片所发生的费用，除统筹基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险有关规定支付。

（五）血液和血液制品:确因病情需要输入血液或血液制品的，由患者个人先负担该费用的10%，剩余部分进入统筹基金按比例分担。患者个人要求输血或输入血液制品的，其费用全部由患者个人承担。

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　　　　　　　　　　　　浅谈检察机关在构建和谐社会中的作用

　　党的十六届四中全会把构建社会主义和谐社会作为党执政兴国的重要目标，这是我们党从全面建设小康社会，开创中国特色社会主义事业新局面的全面出发提出的一项重大任务，适应了我国改革进入关键时期的客观要求，体现了广大人民群众的根本利益。检察机关作为国家法律监督机关，如何适应建设和谐社会的要求，全面履行好法律监督职能，不断推动和谐社会的建立与发展，在新的形势下显得尤为迫切和需要。下面，本文试就检察机关在构建和谐社会中的作用谈点粗浅的认识。
　　一、社会主义和谐社会的本质特征
　　建设美好社会，实现社会和谐，是人类孜孜以求的目标。关于和谐社会的内涵，胡锦涛总书记指出，根据马克思主义基本原理和我国社会主义建设的实践经验，根据新世纪、新阶段我国社会出现的新趋势，新特点，我们所要构建的社会主义和谐社会，应该是民主法治、公平正义、诚信友爱、充满活力、安定有序、人与自然和谐相处的社会。胡锦涛总书记的讲话，高度概括了社会主义和谐社会的六个基本特征，对于我们进一步认识，领会和谐社会的深刻内涵具有重要的意义。据此，笔者认为对和谐社会的本质特征，应从如下几个方面理解和把握。
　　（一）社会主义和谐社会的六个基本特征，既相互联系，又相互作用，既包括社会关系的和谐，又包括人与自然关系的和谐，它们之间缺一不可，是一个完整的统一体。
　　（二）社会主义和谐社会的六个基本特征中，民主法治是最基本的要素，是实现和谐社会的前提与保障。和谐社会作为人类追求的一种理想社会，不可能自发地生成，也不会自然地实现，而是取决于完善的法律对社会关系的全面有效地调整，且这种法律必须建立在民主的基础上，与社会主义民主政治紧密相联，代表最广大人民群众的根本利益。
　　（三）社会主义和谐社会淋漓尽致地体现了民主与法治，公平与效率，活力与秩序，人与自然的和谐统一，但并不否认社会中不可存在不和谐的因素，而是要求我们对一定范围内存在的不和谐因素，能够正确认识，科学对待，及时、有效地控制在最小限度内，使各种利益关系得到妥善协调，各种不和谐因素得到良性互动，确保社会各项事业健康发展。
　　（四）构建社会主义和谐社会，是一项艰巨的、复杂的系统工程，是一个需要随着经济、政治文化的发展而不断推进的很长的历史过程，不可能一蹴而就，而是需要全国各族人民长期不懈地共同努力，扎实工作。我们对此必须有清醒的认识。
　　二、检察职能与构建社会主义和谐社会的关系
　　构建社会主义和谐社会，是一项由若干子系统构成的伟大系统工程。检察机关作为国家机器的重要专政工具，上层建筑的重要组成部分，民主法制的重要实施主体，肩负着打击犯罪，惩治腐败，保护人民的重要职责。通过透视和谐社会的基本特征可以看出，检察机关是构建和谐社会不可或缺的重要力量，检察职能的充分发挥，与和谐社会的构建息息相关。
　　第一，民主法治作为和谐社会的最基本要素，要求社会主义民主得到充分发扬，依法治国方略得到切实落实，各方面积极因素得到广泛调动。而检察机关作为一个执法部门，其本身就是法治建设的重要力量。检察机关的每一项执法活动，都体现着民主与法治，推动着依法治国方略的进程。
　　第二，公平正义作为和谐社会的重要体现，强调了人民内部矛盾和其他社会矛盾得到正确处理，社会公平和正义得到切实维护和实现。而检察机关紧紧围绕“强化法律监督，维护公平正义”的工作主题，不断加大法律监督力度，努力维护法律的统一正确实施，真正实现法律面前人人平等，无不彰显了社会公平与正义。
　　第三，诚信友爱作为和谐社会的一个基本特征，体现了社会的文明与进步，强调了全社会要互帮互助，诚实守信，全体人民平等友爱，融洽相处。而检察机关坚持“立检为公，执法为民”的执法宗旨，带着对人民群众的深厚感情执法，本着对群众利益高度负责的精神办案，做到权为民用，情为民系，利为民谋，在群众中树立起法律的权威和司法机关诚信友爱的良好社会形象，带动着整个社会的诚信与友爱氛围的形成。
　　第四，充满活力是和谐社会的一个重要内容，表现为政治活力，经济活力，文化活力，人的活力等等。而检察机关高扬打击、预防、服务的旗帜，通过打击犯罪者，教育失误者，保护改革者，鞭挞投机者，营造健康有序、廉洁高效的政务环境，有利于调动人民群众的积极性和创造性，激活社会活力。
　　第五，安全有序是和谐社会的一个重要标志，强调了和谐社会是一个稳定的社会，没有稳定，和谐社会则会失去赖以存在的社会基础。而检察机关充分发挥刑事检察职能，坚持严打方针不动摇，有利于维护安定团结的社会局面，确保社会长治久安，人民群众安居乐业。
　　第六，人与自然和谐相处，是和谐社会的一个追求目标，强调了生产要发展，生活要富裕，生态要良好。而检察机关各项业务工作的开展，都是服从和服务于发展这个第一要务，努力促进生产力的发展，着力提高人民群众的生活水平和生活质量。
　　三、充分发挥检察职能作用，努力为构建和谐社会服务
　　检察职能与构建和谐社会息息相关，在新的形势下，检察机关必须适应新的任务与新的要求，以提高法律监督能力为核心，充分发挥自身职能，全心全意为构建社会主义和谐社会做出贡献。
　　(一)要在严厉打击严重刑事犯罪方面下功夫，为构建和谐社会创造稳定的社会秩序
　　社会秩序是社会和谐的前提和基础，也是社会和谐的重要体现。检察机关法律监督的一项重要职能，就是通过履行刑事检察职能，依法严厉打击各种刑事犯罪活动，切实解决影响社会稳定的突出问题。当前，我国正处于经济结构转型时期，不同利益群体、不同社会阶层、不同社会成员的利益差别正逐渐加大，利益摩擦突出，人民内部矛盾凸显，刑事犯罪居高不下，维护社会稳定的任务还十分艰巨。因此，检察机关要始终坚持把维护社会稳定摆在首位，坚决 贯彻严打方针，以高度的政治责任感全力推进“严打”整治斗争，努力创造稳定的社会秩序。要突出打击重点，坚持提前介入，依法从重从快打击各种严重刑事犯罪活动，始终保持严打的高压态势；要善于掌握治安动态，在党委的统一领导下，与公安、法院密切配合， 适时开展专项斗争，形成严打合力，坚决防止犯罪活动的蔓延；要坚持实体法与程序法并重，依法办案与保护人权并重，严格执法，不枉不纵，使无辜的人不受刑事追究，确保办案质量；要积极参与社会治安综合治理，着力建设社会防控的长效机制；要认真贯彻宽严相济，区别对待的刑事政策，加强对失足者的教育、感化与挽救，对未成年犯、从犯、主观恶性小，犯罪情节轻微的犯罪，区别不同情况依法处理，对因人民内部矛盾引发的群体性事件，更要慎重处理，尽量避免矛盾激化，化消极因素为积极因素，追求办案的最佳社会效果。同时，要进一步搞好文明接待工作。人民群众是我们的衣食父母，群众利益无小事，我们要认真做好控告申诉的接访工作，尤其是涉法、涉检上访问题，做到接待群众零距离，办理群众申诉工作零缺陷，努力维护好人民群众的根本利益，把各种矛盾消灭在萌芽状态，解决在基层。通过开展严打和正确处理各种社会矛盾，协调好社会各阶层人民的利益关系，有效地巩固和加强人民内部的团结，为构建和谐社会创造稳定的社会秩序。
　　(二)要在惩治和预防职务犯罪方面下功夫，为构建和谐社会营造廉洁高效的政务环境。
　　党风廉政建设和反腐败斗争关系党和国家的生死存亡，也关系构建社会主义和谐社会的成败。党和国家工作人员的贪污、贿赂、渎职等职务犯罪，严重腐蚀着党和国家的肌体，是腐败现象最严重的表现，是导致社会不和谐的一个重要根源，人民群众最为深恶痛绝。当前，腐败现象虽然得到了一定遏制，但随着社会主义市场经济的不断发展和改革开放的不断深入，滋生腐败现象的温床仍然存在，造成的危害、影响丝毫不减，这已成为人民群众关注的一个热点问题。检察机关作为反腐败斗争的专门机关，要在各级党委的正确领导下，坚持“打防并举，标本兼治，重在治本”的方针，认真贯彻落实《建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要》的要求，坚持一手抓打击，一手抓预防，不断推进党风廉政建设和反腐败斗争的深入发展。在打击中，要集中力量查办大案要案，重点查办发生在党政领导机关和领导干部中滥用权力，谋取私利的案件，严肃查办利用审批权、人事权、司法权的犯罪案件，严肃查办利用职权侵犯公民权利和利益的犯罪案件。特别要按照高检院的部署，瞄准三类案件，集中查办破坏社会主义市场经济秩序渎职犯罪案件。在办案中，要坚持严格执法，文明办案，坚持法律面前人人平等，对任何组织和个人的职务犯罪，都必须依法严肃查处，更不允许任何组织和个人凌驾于法律之上。在保持打击高压态势的同时，要扎实开展预防工作。要结合办案，针对案件中暴露出来的问题，深入剖析，加强对职务犯罪发案原因、特点和规律的研究，注意查找体制、机制、制度等方面的原因，积极提出检察建议，督促有关部门建章立制，堵塞漏洞。要配合有关部门，针对重点工程及案件易发多发的行业和领域，深入开展同步预防、专项预防和系统预防。要运用典型案例开展警示教育和宣传，提高广大干部的法律意识和法制观念，努力从源头上预防腐败。同时，要在党委的统一领导下，进一步发挥预防工作的主导性作用，与纪检监察、审计等部门密切配合，不断推进社会化大预防工作的深入发展。通过惩治和预防腐败，使广大干部依法从政，干净干事，为构建和谐社会营造廉洁高效的政务环境。
　　（三）要在提高诉讼监督实效方面下功夫，为构建和谐社会提供有力的司法保障
　　司法是调整社会关系，解决社会成员间利益冲突的重要手段，是“讲理”的地方，给“说法”的地方，是维护公平的最后一道屏障，承担着社会矛盾“减压阀”作用。构建社会主义和谐社会，必须有公正的司法作保障。但在现实社会中却依然存在着有法不依，执法不严，违法不究的现象，这已成为群众心目中最大的不公平，也是构建和谐社会的一大障碍。因此，检察机关必须认真履行法律监督职责，大力推进司法机关严格执法、公正司法，努力维护法律统一正确实施，为构建和谐社会提供有力的司法保障。检察机关在法律监督中，要突出监督内容，讲求监督方法，力求最佳的监督效果。在监督内容上，要强化刑事立案监督、侦查监督、审判监督和刑罚执行监督，及时纠正有案不立、有罪不究、以罚代刑、重罪轻判以及刑讯逼供、非法取证、违法减刑、假释、暂予监外执行等问题。在监督方法上，要讲究监督的策略和艺术，既要敢于监督，又要善于监督，既要坚持原则，又要讲究方法，要注意做到“三个结合”，不断提高监督效果。一是对案件的监督与对办案人的监督相结合。在办案中，既要认真审查案件的办理情况，及时发现、纠正办案错误，以确保案件的公平正确处理，同时又要注意分析错误的原因，挖出司法不公正后面隐藏的执法人员的职务犯罪案件。二是普遍监督与重点监督相结合。在法律监督中，既要注意监督的普遍性，又要突出重点，有的放矢，以点带面，点面结合。三是事前监督与事后监督相结合。对事前发现的不良苗头倾向，要及时提前介入，事前进行监督，防患于未然；对已经实施了监督的案件和事项，要跟踪监督，注意了解情况，以保证监督意见落到实处。　
　　(四)要在服务大局方面下功夫，为构建和谐社会发挥“助推器”作用
　　检察机关作为一个执法部门，不能脱离党的中心工作而强调独立行使检察权。检察机关必须紧紧围绕中心，努力服从和服务于党和国家的工作大局，才能有所作为，充满活力，实现最大的价值取向。因此，检察机关要进一步增强大局意识与服务意识，始终把为发展大局提供优质服务和保障作为检察工作的出发点和落脚点，拓展服务职能，在服务大局上出新招，出实招，做实事。要不断增强党性观念，与党中央保持高度一致，把坚持党的领导与依法独立行使检察权统一起来，把认真贯彻新时期党中央确立的指导思想、基本原则和路线、方针、政策与执行法律统一起来。要把检察工作自觉置于党和国家的工作大局中去定位，去思考、去谋划，围绕全面建设小康社会的宏伟目标，把群众的利益，党委的部署与各项检察工作有机结合起来，认真研究新情况、新问题和新要求，提出为经济建设和发展这个第一要务服务，为党和国家工作大局服务的具体措施，做到办案与服务并行，惩治与保护并举，打击与防范并重，努力实现社会效果，经济效果与法律效果的有机统一，不断提高检察机关的公信力与辐射力，为构建和谐社会推波助澜。
　　(五)要在提高干警的和谐能力方面下功夫，为构建和谐社会增添活力
　　社会和谐的基石在于各个组成要素的自身和谐及相互间的和谐。人是社会的细胞，单位是社会的一个组成部分，人和谐了，单位和谐了，社会的和谐才能得到有效巩固和保障。作为国家法律监督机关的检察机关，自身的内部和谐，不仅直接影响法律监督水平的高低，而且对整个和谐社会的构建也起着举足轻重的作用。要确保检察机关和谐，根本的原因是要建设一支党和人民信赖、政治强、业务精、作风硬的检察队伍，切实提高干警和队伍的和谐能力。因此，检察机关在加强干警的政治思想教育与业务学习，提高队伍整体素质的框架内，要重点强调以德强检，加强干警的品德教育，使每一位检察干警都有一种共产党人的浩然正气和昂扬锐气，光明磊落的高尚品德和海纳百川的胸襟，正确对待群众，正确对待自己，知人之长，容人之短，严于律己，顾大局，讲配合，以责人之心责己，以恕己之心恕人，思想上加强沟通与交流，工作上互相理解与支持，生活上注重关心与帮助，与人为善，坦诚相交，大事讲原则，小事讲风格。部门与部门之间互相尊重，互相体谅，紧紧扭成一股绳，心往一处想，劲往一处使，协调一致地把工作做好，从而进一步调动个人和部门的创造力，营造机关风气正人心齐的和谐氛围，为建设和谐社会增添活力。（广东省五华县人民检察院　周铁伟　胡远清）