卢凤华等诉漳平医院医疗赔偿案
-------兼议未经术前签字的门诊手术由谁负责

一、案情
原告：卢凤华。

原告：桂金连（系原告卢凤华妻子）。

被告：漳平市医院。2001年2月9日原告之子卢钢因“左颈部增生一肿物”到被告漳平市医院外科就诊。同年2月10日被告漳平市医院为患者卢钢进行彩色多普勒检查（即超声检查），初诊病症为“左下颌角实质性占位（淋巴结肿大？）”。当日（即2月10日）晚，被告漳平市医院在未让患者或原告签字的情况下，对卢钢的左颈部肿物行门诊手术切除，并将切除的肿物送被告的病理科检验。2001年2月15日被告作出病理诊断为：“（左颈部）淋巴结反应性增生”。术后不久，患者卢钢的手术部位肿大。2001年3月16日，卢钢到郑州铁路局中心医院作CT检查，印象：左咽旁间隙处正大占位（病灶直径约35mm×46mm）建议增强检查。2001年4月5日，原告借走被告制作的病理切片带患者卢钢到厦门市第一医院就诊，该院病理诊断为考虑淋巴瘤，建议活检以进一步分型。2001年5月19日，卢钢转至江西省高安市人民医院住院治疗，该医院诊断为：淋巴瘤，建议转上级医院诊治。2001年5月21日至同年8月14日，卢钢转至江西省肿瘤医院住院治疗，该院诊断为恶性淋巴瘤。2001年9月24日至2001年10月3日，卢钢又回到被告漳平市医院住院治疗。2001年10月14日，卢钢又转至永安铁路医院住院治疗，经诊断为：⑴非何杰金氏淋巴瘤晚期；⑵中毒性心肌炎；⑶药物性肝炎。因卢钢患非何杰金氏淋巴瘤，经化疗后效果不佳，病情加重，于2001年10月19日14时 30分出现呼吸、循环衰竭抢救无效死于永安铁路医院。2002年初，原告以卢钢之死与被告漳平市医院的诊断失误和手术不当有因果关系为由，申请漳平市医疗事故技术鉴定委员会对被告的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。2002年2月6日，漳平市医疗事故技术鉴定委员会凭被告提供的证据材料作出漳医鉴[2002]1号《医疗事故鉴定报告书》，该报告书结论：不属于医疗事故。

原告卢凤华、桂金连诉称，2001年2月9日，原告之子卢钢因左颈部不适到被告漳平市医院就诊。同年2月10日，被告漳平市医院在未向卢钢及其家属说明病症和同意的情况下，过于自信地在卢钢左颈部进行了手术切除并诊断为“淋巴结反应性增生”。术后，卢钢的左颈部不但没有治愈，反而迅速肿大。后经厦门市第一医院和江西省肿瘤医院等医院对卢钢的病症诊断为恶性淋巴瘤，并进行治疗。但终因被告的误诊而耽误治疗，卢钢于同年10月29日病故。2002年2月6日，漳平市医疗事故鉴定委员会对此作出“不属于医疗事故”的结论。厦门市第一医院和江西省肿瘤医院等医疗单位对卢钢的病症所作的诊断结论足以证实被告漳平市医院的诊断结论是错误的。因此，漳平市医疗事故鉴定委员会作出的鉴定结论是显失公正。卢钢的病故属被告误诊和手术不当所致。现要求被告漳平市医院赔偿原告为卢钢花费的治疗费人民币23863.50元和精神抚慰金人民币6000元。

被告漳平市医院辩称，第一，被告对原告之子卢钢行活检术符合诊疗规范，不存在医疗过错行为。被告对原告之子卢钢行活检术属诊断性手术，术前有书写门诊病历、彩超辅助检查，术前履行了告知义务，手术无发生并发症，术后将活检标本及时送检。被告采取这些步骤符合医疗操作规程，符合对疾病的认识规律。关于手术同意签字的问题，因被告对卢钢是行活检术，该手术属体表手术，依据《医院工作制度》第四十条规定，体表手术可以不签字。第二，被告对卢钢实施了正确的诊治措施，尽到了责任，不存在误诊问题。被告在术前对卢钢彩超检查诊断：左下颌角实质性占位（淋巴结肿大？），诊断没有失误，术后的临床诊断：淋巴结炎、Tb？以及将切除到的肿物送病理科进行病理切片检查，体现了对患者卢钢高度负责的精神。2002年2月6日漳平市医疗事故鉴定委员会作出鉴定报告书认定“不属于医疗事故”，被告不存在误诊问题。至于是否存在病理误诊问题，关键是对被告的病理切片进行再会诊，但该病理切片的标本原件已被原告桂金连借走，至今拒不返还。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，请求法院依法推定被告的主张正确，即被告所出具的病理切片报告的病理诊断是正确的。综上所述，原告要求被告承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，请求法院判决驳回原告诉讼请求。

二、审判

漳平市人民法院审理认为，患者卢钢主动到漳平市医院交清各种检查治疗费用后，自愿接受被告漳平市医院的门诊检查治疗，而被告漳平市医院由于工作疏忽大意，在未让患者或原告签字前便对卢钢左颈部的肿物进行手术切除、活检，违反了国务院制定的《医疗机构管理条例》的相关规定，应承担的是行政管理责任。被告的违规行为与原告之子卢钢患淋巴瘤致死所造成的经济损失无必然的因果关系；原告主张被告对卢钢的病情诊断是误诊，因卢钢的病理切片已由原告方借走，至今不交还被告，致使被告对卢钢的诊断结论是否存在误诊无法申请鉴定，为此，法院对原告该主张不予支持。原告要求被告漳平市医院赔偿卢钢患恶性淋巴瘤治疗所需的全部费用及卢钢死亡的精神抚慰金，没有事实和法律依据。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决驳回原告卢凤华、桂金连的诉讼请求。

三、案件分析

（一）、（1）未经本人签字即行手术，医院是否侵犯知情同意权。

本案，首先涉及医院及其医生未经患者及其家属签字同意即实施手术，是否构成侵犯知情同意权。在我国现实生活中，我们不能否认，患者到医院就诊时与医院达成了一种医患合同关系，这种合同关系的性质，有的认为是委任合同关系，有的认为是劳务合同关系。我国学者则一般认为其属于服务合同，这种服务合同中的条款一般不是患者与医院之间有明确的意思表示，而是属于默示条款。医院在诊疗护理过程中医务人员依据国家法律、行政法规、规章以及医疗技术法规自觉遵循，患者囿于医学知识并不知道医务人员的所作所为的正确与否，只是基于对医务人员的信任由其作为，只有在身体受到损害后才请求救济。因此医患合同的默示条款即要求医院及其医护人员应严格履行法定义务。关于医院的告知义务及患者享有的知情同意权，我国《民法通则》、《消费者权益保护法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理办法》（现已由《医疗事故处理条例》所替代）等法律、法规都有明确的规定，患者享有的知情同意的权利主要有：①患者有权了解和认识自己所患疾病，包括检查、诊断、治疗处理等方面的情况。②有权参与与涉及其医疗计划的一切决定，除法律、法规另有规定外，没有患者自愿并同意，不进行任何处理，这种同意应以书面的形式向患者提出，有患者或亲属的签名，与权利相对应。医院应尽的义务是：医院应当向患者提供有关医疗服务的真实信息，对患者就提供医疗服务的内容、方法、效果，不良反应和副作用提出的询问，应当作真实明确的答复。

在本案，医院在为患者的左颈部肿物行门诊手切除手术，没有得到患者的签字同意，违反术前签字制度，从医疗制度上说，术前制度是手术治疗的合法依据，是必经程序。没有术前签字，医院无法证明医护人员已向患者详细介绍淋巴结肿物手术的有关情况，如患者的病情，各种治疗手段的利弊、手术治疗方案、手术的风险，并发症、手术的效果，术中术后可能出现的异常情况等。也无法证明患者在充分了解的条件下，根据自已的意愿选择是否进行手术，因此可以认定医院侵犯患者的知情同意权和处分权。本案，被告医院方认为虽没有执行术前签字制度，但在手术时符合诊疗规程，术前有书写门诊病历，采超辅助检查等。医院方履行上述的医疗技术规程，只是遵守了医患合同其他默示条款，这些医疗技术规程无法取代医院的告知义务。因此，对医院的过错，侵害了原告的签字同意权和处分权，应当承担责任。

（2）本案医院应当承担什么样的责任。

法院认为，医院由于工作疏忽大意，在未让患者或亲属签字同意下便对患者左颈部的肿物进行手术切除，违反了《医疗机构管理条例》的相关规定，应承担的是行政管理责任。行政管理责任即只是让医院承担程序不当的责任，显然无法客观对患者及其亲属的真正公平。不管从合同的角度上说，医院违反合同或不履行义务，应当承担违约责任，还是从侵权角度上说，因医院的过错，侵害了患者及亲属的知情同意权和处分权，应当承担侵权责任。两种责任均是民事责任。因此，医院应当对患者或亲属承担实体上的责任，既物质损失或精神损失。

（二）、（1）医院是否构成误诊。

误诊，顾名思义即是医院没有对患者进行正确的诊断，反而做出了错误的诊断，给患者造成了一定的损害。在本案中，医院是否构成误诊，被告方认为，应当对患者的病理切片再行会诊，否则无法确定院方是否存在误诊，现患者的病理切片已由原告借走至今未归还，原告应向法庭提交，否则承担举证不能责任。而事实上患者在被告行切除手术后一个月，手术部位再次肿大，为诊断患者病情，原告借走被告病理切片并带患者到其他医院就诊，并被诊断上述病症部位为恶性淋巴瘤，且患者因治疗无效死亡。从上述不争的事实上看，患者是患恶性淋巴病，而非“淋巴结反应性增生”。对病理切片再行会诊已无必要。医院未能正确诊断出患者的病情，怡误了患者的治疗时间。

（2）医院是否应当承担责任

既然医院的行为构成误诊，患者事实上是患恶性淋巴瘤，而非“淋巴结反主尖性增生”，怡误了患者的治疗时间，给后续治疗带来不利因素，那么医院是否应当为其误诊所造成的后果承担责任呢？答案是否定的。医院之所以不需要对本案承担责任是由医疗行为的特点所决定。医疗行为的目的自然是为了治病救人，保障维护患者的生命健康。但医院行为具有或然性，也就是说，由于科学对人体病理机制认识的有限性以及医学发展本身的局限性，医院所使用的诊断疾病的各种设备、方法都不可能避免地带有一定的局限性，又由于科技发展的限制及复杂的、差异很大的人类个体的认识无法达到完全，医疗行为在不同程度上对患者的身体可能带来损害。也就是说，由于现有的医疗设备，医疗方法的局限性而造成误诊，在现阶段是不可克服，并且在社会的预料之中的，当然也应当为一个有合理预期的患者所明知，医院在这一类误诊中并无过错，因此不应当要求医院为自己的这一类误诊承担责任。在本案中，患者是因为自身患恶性癌症治疗无效所死亡，而并非是因医院的误诊直接导致死亡，医院不应当为它的这种误诊而向患者承担责任。



浙江省宁波市经济委员会


关于印发《宁波市企业技术中心管理办法》及《企业技术中心评价指标体系》的通知


　　各县（市）、区经委（计经委），市属各控股（集团）公司：
　　为加强对企业技术中心工作的指导，促进技术中心建设进一步规范化、制度化，不断提高企业技术中心的技术开发水平和能力，我委商市有关部门制订了《宁波市企业技术中心管理办法》及《企业技术中心评价指标体系》，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
　　附：1、宁波市企业技术中心管理办法
　　2、企业技术中心评价指标体系



宁波市经济委员会



二○○○年十月十九日







宁波市企业技术中心管理办法



（2000年10月11日）



　　第一章总则
　　第一条为大力实施"科教兴市"战略，促进与规范企业技术中心的建设与发展，充分发挥技术中心的作用，根据市委、市政府《关于增强技术创新能力加快发展高新技术产业的决定》（市委〔1999〕25号）精神，参照国家经贸委《企业技术中心认定与评价办法》（国经贸技术〔1998〕849号）特制定本办法。
　　第二条鼓励和支持有条件的大中型企业和企业集团（以下简称企业）建立技术中心，旨在提高企业的自主开发能力和利用社会资源能力，推动企业建立以技术中心为主要方式的技术创新体系，促使企业成为技术开发与创新的主体，探索科技与经济结合的有效形式和途径。
　　第三条技术中心是企业设立的具有较高层次和水平的研究开发机构，是企业技术创新体系的核心，是企业技术进步和技术创新的主要技术依托。
　　第四条技术中心的任务是为本企业发展提供技术支持，工作目标是增强企业的市场竞争能力、经济效益和发展后劲，不以自身营利为目的，强调市场意识、整体意识、效益意识和创新意识。
　　第五条企业是技术中心建设的主体，其经费主要由企业提供。企业技术中心主要服务于本企业，同时可通过承担国家、地方和其它企业的研究项目，开展技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务等技术活动，拓宽资金渠道，增加科技投入，提高自身研究开发水平。
　　第六条根据我市国民经济发展的状况，从产业和行业的需要出发，统筹规划，有限目标，择优支持，重点提高技术中心的研究开发能力和水平，产生示范和导向作用，促进产品结构调整和产业技术升级。
　　第七条鼓励专业对口的独立科研院所、高校和社会的科技力量以多种形式进入企业，与企业共建技术中心或开展多种形式的合作。
　　第二章企业技术中心的任务与职能
　　第八条企业技术中心的任务与职能：
　　1、参与制定和执行企业技术发展战略和技术创新、技术改造、技术引进、技术开发规划和计划。
　　2、超前研究开发有市场前景的新技术、新产品、新工艺、新材料、新装备，为本企业的产品更新换代和形成新的经济增长点提供技术支持；负责引进技术的消化、吸收和创新工作，形成具有自主知识产权的技术和主导产品。
　　3、组织和运用国内外的技术和智力资源，开展范围广泛、多种形式的国内外技术交流与合作，利用国内外已有的科技成果进行综合集成和二次开发，与高等院校、科研院所及同行企业建立长期、稳定的合作关系。
　　4、收集、分析与本企业相关的国内外技术和市场信息，研究行业发展动态，为产品和技术发展决策提供咨询、意见和建议。
　　5、创造良好的工作条件，建立有效的人才激励机制，吸引国内外的技术人才以各种形式为企业工作；组织科技人员培训，为企业培养和造就高素质的技术和管理人才。
　　6、开展技术经营和服务，对科技成果进行技术经济评估、技术咨询和技术转让，促进科技成果在企业内外的推广应用，对企业内其它研究开发机构开发的工作进行指导并提供服务。
　　第三章企业技术中心的认定程序
　　第九条由市经委确定宁波市企业技术中心认定建设发展规划，并会同有关部门组织技术中心认定工作。
　　第十条申请认定市级技术中心的企业应具备以下条件：
　　1、有较强的经济技术实力和较好的经济效益，在同行业中具有较显著的竞争优势，有较好的企业经营机制。
　　2、企业领导重视技术中心工作，具有较强的市场意识和创新意识，能为技术中心建设创造良好的条件；企业建立了总工程师（总设计师）技术负责制。
　　3、具有较完善的研究、开发、试验、试制条件，有较强的研究开发能力和较高的研究开发投入，研究开发水平在同行业中处于先进地位。
　　4、有技术水平高、实践经验丰富的技术带头人，科技人员结构合理、业务素质较高。
　　5、初步建立了技术中心组织体系，能有效地开展研究开发工作，有明确的技术中心发展规划和目标，并积极组织实施。
　　第十一条申请认定市级技术中心的企业需认真填报《宁波市企业技术中心认定申请书》（一式四份），市属控股（集团）公司或县（市）、区经委（计经委）在严格审查的基础上，择优向市经委申报。市经委会同有关部门对申报企业及其技术开发机构进行评议，并下达市级企业技术中心名单。
　　第十二条被认定的市级企业技术中心享受甬政发〔1998〕107号等文件规定的优惠政策。
　　第四章企业技术中心的建设与运行
　　第十三条企业技术中心的组织机构应依照精干、高效的原则，结合企业技术开发体系的建立，根据企业的具体情况合理设置。
　　第十四条鼓励技术中心财务实行独立核算，所需资金纳入企业年度预算。
　　第十五条技术中心实行主任负责制，由企业主要领导任技术中心主任。研究开发课题实行课题组长负责制或项目经理负责制。课题负责人的产生，引入竞争机制，采取公开招聘等方式确定。课题组人员可根据需要来自不同部门，只要有利于技术中心的建设和发展，技术中心可与企业生产部门、营销部门人员相互流动。
　　第十六条技术中心应设立由企业主要领导以及研究、生产、销售、财务等部门组成的技术委员会，负责研究开发方向、重点课题和经费预算等重大问题的决策，制定年度计划，并对技术中心的工作绩效进行评估。
　　第十七条技术中心可聘请企业内外的有关专家、学者组成专家委员会，负责对技术中心的研究开发方向、重大技术问题及项目进展情况进行咨询和评估。
　　第十八条技术中心应建立合理的立项程序，项目选择应当坚持以市场为导向，以效益为中心的原则，在市场分析、技术分析、经济效益分析以及企业优势分析的基础上，确定立项的优先顺序和开发计划，并在项目实施过程中定期组织评估和进行必要的调整。
　　第十九条技术中心与企业内其它研究机构在课题安排上应统筹考虑，长中短期课题合理布局。技术中心应逐步增加中长期研究开发课题的比例，为企业的长远发展提供技术储备。
　　第二十条技术中心应建立开放式的运行模式，广泛吸纳国内外先进的科技成果和高水平科技人才，注重产学研合作和国际人才技术交流，充分利用社会科技资源，提高技术中心的研究开发能力和水平。
　　第二十一条技术中心根据企业发展需要和技术中心建设发展规划开展工作，技术中心应与企业生产、营销、信息、规划、财务等部门紧密配合，在建立企业技术创新体系中发挥核心作用。 第五章技术中心的复审和评价
　　第二十二条市经委会同有关部门按照《企业技术中心评价指标体系》对已认定的技术中心的建设与发展进行复审，每年复审一次。
　　第二十三条每年1月底前，技术中心应对上一年度工作进行总结，并认真填报《企业技术中心评价表》；技术中心的年度工作总结和《企业技术中心评价表》经所在企业负责人签字后，由市属控股（集团）公司或县（市）、区经委（计经委）进行全面核查，于当年2月15日前报市经委。
　　第二十四条市经委会同有关部门对上报评价的技术中心进行审查，并依据《企业技术中心评价指标体系》进行评估。
　　第二十五条评价结果分为优秀、合格、不合格。第一次不合格者，暂停享受优惠政策，连续两年不合格者，取消认定的市级企业技术中心称号。
　　第二十六条申请认定和复审的技术中心建设企业若有弄虚作假行为，取消其市级企业技术中心称号，并在两年内不予受理认定申请，同时追究有关当事人的责任。
　　第六章附则
　　第二十七条本办法适用于全市范围内的大中型工业企业和企业集团。
　　第二十八条本办法由市经委负责解释。
　　第二十九条本办法自下发之日起执
　　企业技术中心评价指标体
　　一、指导思想
　　1、力求简单、实用，反映技术中心的基本情况，可操作性强。
　　2、定量评价与定性评价相结合。
　　3、横向比较与纵向比较相结合。为了增强不同行业技术中心的可比性，增设行业系数。
　　4、评价技术中心与考核企业相结合。
　　5、相对值与绝对值相结合。
　　二、评价程序和方法
　　1、市经委会同有关部门对认定的市级企业技术中心的建设和发展进行评价，每年评价一次。
　　2、每年1月底前，技术中心应对上一年度工作进行总结，并认真填报《企业技术中心评价表》。技术中心的年度工作总结和《企业技术中心评价表》（一式四份）经所在企业负责人签字后，上报市属控股（集团）公司或县（市）、区经委（计经委）。
　　3、市属控股（集团）公司或县（市）、区经委（计经委）对技术中心上报的年度工作总结和《企业技术中心评价表》进行全面审核后，于2月15日前报市经委。
　　4、市经委会同有关部门对上报评价的技术中心进行审查，并进行评估：
　　（1）计算分值。录入数据，进行计算，得出分值。对评价指标中有"*"者，先乘以相应的行业系数，再与其它数据一起进行计算；
　　（2）审核数据，对计算结果进行审核、确认后，作为技术中心评价依据。
　　5、评估结果分为优秀、合格、不合格。第一次不合格者，暂停享受优惠政策；连续两年不合格者，取消认定的市级企业技术中心的资格。
　　三、评价指标体系
　　企业技术中心评价指标体系由三大类20项指标及突出成效组成。
　　（一）体制与机制
　　1、组织与管理；
　　2、经费投入强度；
　　3、人才激励机制；
　　4、人才培训；
　　5、国内外科技资源利用程度。
　　（二）研究开发实力与能力；
　　1、企业专职研究开发人员比重；
　　2、技术中心中、高级人员比重；
　　3、技术中心专家人数；
　　4、研究开发、试验条件；
　　5、技术中心市场分析能力；
　　6、超前研究开发能力；
　　7、自主研究开发能力。
　　（三）工作绩效
　　1、完成新产品、新技术研究开发项目数；
　　2、授权专利数；　　
　　3、新产品销售率；
　　4、新产品利税率；
　　5、主导产品市场占有率；
　　6、企业利税总额；
　　7、企业销售额在全国同行业排序；
　　8、企业利税额在全国同行业排序。
　　四、指标解释
　　1、技术开发体系：根据企业不同规模，应有不同层次的研究开发机构。特大型企业应有企业一级的技术中心（或中央研究院），分公司（或事业部）的研究所和厂（或车间）级开发机构。大型企业可只有两级研究机构，少数规模不大的中型企业也可只有一级开发机构。
　　2、研究开发经费支出额：指报告期内企业用于科技活动的全部实际支出。包括劳务费、科研业务费、科研管理费、非基建投资购建的固定资产、科研基建支出以及其他用于科技活动的支出。不包括生产性活动支出及归还贷款支出。
　　3、职工年人均收入：按年末职工总人数计算，工资、政策补贴、福利、奖金等各项收入总和的平均数。
　　4、技术中心高中级人才流入约等于流出：指流入与流出之差不超过２％。
　　5、专职研究开发人员：指全时专门从事研究开发的人员。非全时、兼职研究开发人员不计。
　　6、企业专职研究开发人员比重：企业专职研究开发人员数与职工总数之比。
　　7、高级职称：指高级工程师，正、副教授，正、副研究员等。
　　8、中级职称：指工程师、讲师、助理研究员、技师等。
　　9、专家：指国家、省部和地市有突出贡献的专家和享受政府专项津贴的专家，以及具有高级职称的人员。
　　10、授权专利数：指已经获得专利的发明、实用新型、外观设计专利数。
　　11、授权发明专利：指已经被授予专利权的发明。正在申请的发明专利不在统计之列。
　　12、新产品：指下列两种类型的产品，一是全新产品，其用途、技术设计和材料三者都有显著变化的产品。二是在原有产品的基础上，性能得到提高或改进的产品。若产品的改变仅仅是在美学上（外观、颜色、图案设计、包装等）的改变及技术上的较小变化，属产品差异，不作为新产品统计。经认定的高新技术新产品和国家级新产品自投产后统计三年，市级新产品统计两年，其他新产品统计一年。
　　13、新产品销售收入：指报告期内销售新产品所实现的销售收入。
　　14、新产品销售率：新产品销售率=新产品销售收入产品销售总收入×100%
　　15、新产品实现利税：指本企业在报告年内新产品实现的利税总额，包括新产品销售税金及附加利润总额。
　　16、新产品利税率：新产品利税率=新产品利税利税总额×100% "新产品利税/利税总额"按如下方法计算： 设新产品利税为X，利税总额为Y：
　　（1）当X>0时且Y>0时，该指标等于X/Y的实际数值；
　　（2）当X>0时且Y≤0时，令X/Y=1；
　　（3）当X≤0，令X/Y=0。
　　17、主导产品市场占有率：
　　主导产品市场占有率=本企业主导产品销售收入全国同类产品销售收入×100% 主导产品：指企业中某一项销售额最高的产品。
　　五、附则
　　本体系由市经委负责解释，自下发之日起执行。
　　附件：
　　1、行业系数表
　　2、企业技术中心评价表
　　3、宁波市企业技术中心认定申请书
　　4、宁波市企业技术中心申请单位基本情况表